Shizofrenija je vrlo stara bolest. Ispoljava se u više oblika, od kojih je najteži hebefreni tip. Ovaj oblik shizofrenije naziv je dobio prema grčkoj riječi „hebeos“, dječak, obzirom da češće pogađa dječake. Njena značajna odlika je ta da poremećaj izbija tokom pubertreta, ili pak u ranoj adolescenciji. Također, svojim redovito malignim i deteroirajućim tokom posjeduje tendencu da prouzrokuje ozbiljnu dezorganizaciju ličnosti.
ISTORIJAT
Klinički opis shizofrenije prvi put u Evropi nalazimo 1809. godine. Istovremeno ga javnosti predočavaju Philip Pinel u Francuskoj i John Haslam u Engleskoj. Krajem XIX vijeka Emil Kraepelin hebefreniju, katatoniju i paranoidnu grupu psihotičnih oboljenja do tada nazivanih demencijom obilježava kao dementia praecox. No, savremena istraživanja upućuju da je Krepelinov koncept dementie praecox po kojoj shizofreniju karatkerišu deterioracija, beznađe i pesimizam opovrgnut brojnim studijama koje su utvrdile da osobe sa teškim mentalnim oboljenjima mogu da uspostave izvjestan stepen oporavka i da aktivnio učestvuju u istom.
Eugen Bleuler 1911. godine ovaj poremećaj naziav shizophrenia, koji je u zvaničnoj upotrebi i u savremenoj psihijatrijskoj praksi. Samim nazivom (schizos-rascjep, phrenos-duša), Bleuler akcentira disocijaciju između mišljenja i afekta koja je imanentna ovim bolesnicima. U današnje vrijeme hebefrenija se navodi kao zaseban podtip shizofrenije u obje vodeće svjetske preporuke za klasifikaciju i dijagnostiku mentalnih oboljenja, Međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema – 10. revizija (MKB-10) i američkom Dijagnostičkom i statističkom priručniku mentalnih oboljenja – IV edicija (DSM IV).
EPIDEMIOLOGIJA
Rezultati studija koje se bave ovim izučavanjima često su u međusobnom nesuglasju usljed razlika u definisanju dijagnostičkih kriterijuma, kao i poteškoća u odabiru adekvatnih metoda postavljanja uzorka istraživanja. Evidentirano je da dječaci češće obolijevaju od hebefrenije no djevojčice. Pokazalo se i da incidencija i prevalencija ovog oboljenja koreliraju sa socioekonomskim statusom u smislu da osobe izložene težim uslovima života i pojačanim stresogenim činiocima češće razvijaju ovo oboljenje. No, u studijama se navodi i tzv. „drift“ hipoteza tj. da je moguće i to da oboljeli pokazuju tendencu da prelaze u niži socijalni status, te da se stoga veća incidenca ovog oboljenja i nalazi u okvirima istog.
ETIOLOGIJA
Kao i kod drugih oblikia shizofrenog poremećaja etiologija je i dalje nerasvijetljena. Općenito, u savremenom naučnom minijenju prihvaćena je postavka da u njenom nastanku ulogu imaju kako biološki, tako i psihosocijalni faktori, s tim da se dominantna uloga u klasičnom psihijatrijskom modelu daje biološkim faktorima. Hipoteze svakako uključuju izvjesnu genetičku dijatezu. S druge strane, mogući uzroci na ovoj razini razmatranja etiologije SCH uključuju i nepovoljne sredinske uticaje u trudnoći i perinatalnom razdoblju. Istraživanja novijeg datuma bave se proučavanjem razvoja moždanih struktura i dolaze do otkrića da je barem u nekim slučajevima poremećen razvoj mozga u fetalnom periodu izvjestan uzrok izbijanja shizofrenih poremećaja, te i hebefrenog podtipa. Od fizioloških faktora utvrđen je oslabljen protoka krvi u frontalnom režnju, te povećanje dopaminske receptorske aktivnosti u nucleus caudatus-u. Biohemijska istraživanja potvrđuju da su dopaminski neurotransmiterski sistemi od esencijalnog značaja za nastanak SCH. Psihosocijalni pristup ovoj problematici razmatra patološke roditeljske odnose u porodici u kojoj odrasta dijete (double-bind komunikacija, shizmatični, te devijantni brakovi), kao i stresne događaje za koje se smatra da su od velikog značaja za prvu psihotičnu epizodu, kao i kasnije egzacerbacije koje neminovno slijede kao imanentna odlika hebefrene kliničke slike.
OSNOVNE ODLIKE KLINIČKE SLIKE
Bolest obično počinje nekarakteristično, podmuklom prodromalnom fazom koja može trajati nekoliko mjeseci. Osoba nerijetko osjeća izmjenu raspoloženja. Često pati i od slobodno flotirajće anksioznosti. Nesanice nisu rijetka propratna pojava. Hipobulija je gotovo redovita pojava u ovom stadijumu oboljenja, tako da ove osobe iznenada postaju iztrazito loši đaci ili studenti, te nerijetko nisu u stanju redovno dovršiti redovno školovanje. Također, nemali broj pacijenata u ovoj fazi oboljenja pati i od povremenih halucinatornih doživljavanja mahom akustičnog tipa. Bolesnici osobito skloni senzitivnoj introspekciji nerijetko navode kako su u početku osjećali fenomene depersonalizacije („kao da to više nisam ja“ i sl.).
Kasnije, razvijenu kliničku sliku obilježava raznolika psihopatološka simptomatologija: pozitivna i negativna Patološkim procesom obobito bivaju pogođene emocije, mišljenje, volja i percepcija. Urzano se razvija nivelacije afekta, te defekt emocionalne rezonance što se jasno očituje već prilikom prvog pregleda. Značajno je navesti da ovi pacijenti periodično ispoljavaju, paradoksalno, burne i nekontrolisane emocionalne ekscitacije koje, tipično, iznenađujuće brzo splašnjavaju. Stoga ispoljavaju česte nastupe bijesa, straha ili bezrazložnog smijeha. U odmaklim fazama bolesti oboljele odlikuju i paratimija i paramimija. Funkcija mišljenja oštećena je i po formi i po sadržaju. Razvijenu kliničku sliku odlikuju i nekoherentno mišljenje sa gubitkom asocijacija i gubitkom determinirajuće tendencije. U sadržajnom planu nalazimo sumanute ideje uticaja i odnosa. Ovi bolesnici gotovo redovito pate od „kozmičkih“ uticaja (bioenergija, vanzemaljci i sl.). Bizarnost, manirizam, groteskno ponašanje i grimasiranje također tipično odlikuju hebefreni podtip shizofrenog pormećaja. Bogatu psihopatološku simptomatologiju odlikuju halucinacije, poglavito akustičnog tipa. Voljno-nagonski dinamizmi značajno su oslabljeni te pate i od ambivalencija sa hipobulijom.
Obzirom da je MKB-10 kod nas u zvaničnoj kliničkoj praksi smatra se za shodno predočiti odlike hebefrene shizofrenije (F20.1) u skladu s pomenutim smjernicama:
|
„To je oblik shizofrenije kod kojeg se ističu afektivne promjene. Sumanustosti i halucinacije prolazne su i fragmentarne, ponašanje je neodgovorno i nepredvidivo s čestim manirizmima. Raspoloženje je površno i neprimjereno, mišljenje je dezorganizirano, a govor nekoherentan. Javlja se težnja k socijalnoj izolaciji. Prognoza je obično slaba zbog brzog razvoja i «negativnih» simptoma, poglavito izravnanog afekta i gubitka volje. Hebefreniju bi redovito trebalo dijagnosticirati samo u adolescenata i u mladih osoba“.
|
SAVREMENE TERAPIJSKE SMJERNICE
Danas je evidentno da sam lijek i cjelokupni napredak u medicini ne dovodi do adekvatnih rezultata bez pristupa u liječenju koji podrazumijeva i uključuje kako edukaciju bolesnika (psihoedukacija) tako i rad s obiteljii bolesnika, pa ćak i sa širom zajednicom. Psihijatrijski tretman SCH, te i hebefrenog podtipa, obuhvata psihofarmakološku terapiju i niz psihosocijalnih intervencija.
U akutnoj fazi bolesti, ili tokom egzacerbacije već postojećeg shizofrenog procesa, ciljevi psihofarmakološke terapije podrazumijevaju otklanjanje ili, ukoliko to nije u potpunosti moguće, ublažavanje akutnih simptoma bolesti, te poboljšanje psihosocijalnog funkcionisanja bolesnika. U izboru neuroleptika važno je voditi računa o eventualnom ranijem odgovoru na liječenje antipsihotikom, profilu nuspojava tokom ranijeg liječenja, preferiranju određenog medikamenta od strane pacijenta, te o planiranom načinu aplikacije, tj. per os ili parenteralno. Kao prva linija izbora većina eksperata navodi tipične antipsihotike i risperidon. Procjenu potrebe za terapijskom dozom potrebno je učiniti najmanje jednom godišnje. Za starije pacijente koji boluju od hebefrene SCH najćešće se sprovodi doživotna antipsihotična terapija.
